Monday, September 26, 2005

FICHA DE CONSULTA
Fecha ..../..../....
  • APELLIDO y NOMBRE: ...............................................................................................
  • e-mail: .............................................................................................................................
  • Teléfono: .........................................................................................................................
  • Domicilio: .......................................................................................................................
  • Edad:....................
  • Alergias: no 1 si1..............................................................................
  • Enfermedades: no 1 si1 ...........................................................................
  • Cirugías Previas: no 1 si1 ............................................................................
  • Anestesias Previas: no 1 si1.............................................................................
  • Medicación: no 1 si1 .............................................................................
  • Fumador: no 1 si1 ............................................................................

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Motivo de consulta: ...................................................................................................................

D.P.:..................................................................

Propuesta:....................................................................................................................................

Presupuesto:................................................................................................................................